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SÍ A
LA LEY DE CASTRACIÓN,
SÍ A LA ELECCIÓN DEL OBJETO
La
posición de un hombre ante la ley de castración junto con la elección
de objeto sexual, se juega en posibilidad afirmativa, esto se
ve en la versión discursiva ya que dice sí a la castración. La
posición masculina afirma, afirma en
positivo la castración, asume la
castración. Asume la castración y entonces asume al mismo tiempo
con la elección de objeto, el posicionamiento del goce fálico de
su posición de hombre, masculinamente.
La
posición es la decisión a nivel de la elección de objeto y de la
actividad con respecto a la ley. No asumir
la castración sería estar en
posición femenina, donde la castración está jugada, perdida, complicada,
impedida, en la represión del Nombre del Padre. El posicionamiento
en la estructura clínica de la represión, da la posiciónfemenina,
histérica, fóbica, obsesiva, otras formas de la posición femenina,
que es fundamentalmente histérica. Nunca es una fórmula
absoluta, hay una posición del hombre que también es femenina,
hay una posición en la mujer, que también es masculina.
El
hombre en posición masculina dice sí a la castración, y eso implica
que no dice no. Entonces es una modalidad de lo posible, posible
tiene una cantidad de elaboraciones y de referencias a la escritura.
La
posición femenina tiene la modalidad de la contingencia, dice que
no toda está regida por la ley del falo, no es posible que tenga
que decir sí para asumir la feminidad. El
matema de la mujer muestra que la
condición esencial de la femineidad es la que está localizada
a nivel del matema de la madre.
Allí
la componente de la categorización lógico matemática, es la del
objeto a), o sea la condición paradojal de la emergencia del deseo,
como causa y como objeto. Hay una paradoja lógica que está
entroncada ahí, en el punto de partida de la constitución del sujeto,
en el lugar vacío del objeto a). Este no es ningún objeto, es un
algoritmo, es decir el resultado de un cálculo, el resultado operatorio
de situar el sujeto barrado en intersección
y reunión con el gran Otro. Este es
el elemento simbólico del significante fundamental
de la función simbólica. Significante fundamental que se diferencia
del A barrado, porque es barrado cuando ya se ha constituido el
sujeto.
El
a) es, decíamos, efecto de intersección de A con el
Sujeto barrado, es la intersección
del sujeto barrado y de la palabra. Es decir
un significante literal y un significante verbal que en la intersección
dan un a) que es un órgano en el sentido de
organizador que tiene que ver con la
carencia.
El
objeto a) no es un significante sino el resultado de la intersección
donde la reunión es esta verdad. Falo en el
lugar vacío de objeto a) como
significante primordial de la madre. En el lugar vacío
de objeto a) el falo estará como significante primordial de la madre,
en tanto la madre y la imagen no dan simplemente imagen de
a) en esa secuencia aparentemente dual a-a’, Imagen de a, punto
de identidad, identidad de imagen que se
proyecta en el eje a’. Hay un
impacto ahí, identificación y otra imagen prima de a. Cuando están
las series está la elección de objeto.
El
sujeto no es originariamente verbal, cuando se barra queda dividido
en la alternativa paradojal de la relación del significante con
el lugar que le facilita el vacío topológico del objeto a) que a
su vez lo proporciona la articulación con
el gran Otro. Ese lugar fundamental
es el que sostiene la ley del padre, en este juego donde
está la causación y la objetación.
Cuando
el sujeto en la operación, decide la elección de objeto sexual,
Lacan dice entonces, llamemos al a) con todo el nombre de A
barrado, que supone que el sujeto se desbarró.
Todo
en posición masculina, en la elección de objeto acepta la castración,
en el lugar de la función se introduce el Falo.
Fi es un significante del deseo, es
sostenimiento, probabilidad del deseo, allí
se sostiene el deseo, y sin embargo el deseo viene de allí determinando
al hablante y desde allí vuelve haciendo un
movimiento de retorno sobre el vacío
de la posición de a). Pero además de allí viene
el Inconsciente, en el sujeto que se divide es el Inconsciente del
Otro, y el deseo humano es el deseo del Otro. Las dos fórmulas, el
deseo es el deseo del Otro y el Inconsciente es el discurso del
Otro, pero el discurso del Otro se juega en a), con la simbolización
de
a), y cuando hay elección sexual se juega ahí para el hombre
en una mujer, que es como la encarnación de lo que no existe.
Por lo tanto la de la madre es la modalidad de la imposibilidad.
Entonces
en ese lugar fundamental, la ley del padre sosteniendo la
castración, sosteniendo el posicionamiento y el lugar de la función
fálica, es decir el falicismo de la ley,
que es el pasaje del falo de la
madre, metamorfosis del falo de la madre, falo negativo, lugar
del sostenimiento del deseo y función del deseo de la madre que
constituye un partenaire, a un hombre en el padre simbólico, por
ser deseado por una mujer, y ahí se produce la mutación.
Norma
Menassa. Psicoanalista
Buenos Aires: 43 22 64 00
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EL
SUEÑO:
METÁFORA DEL DESEO
El
deseo del sueño de la histérica, como el de la "bella
carnicera", pero también
cualquier ejemplo en su lugar, en el texto de Freud.
La Interpretación de los Sueños, resume lo que el libro explica,
en cuanto a los mecanismos inconscientes, condensación, desplazamiento
etc., atestiguando su estructura común: es decir, la realización
del deseo, con esa marca del lenguaje que especifica al inconsciente
freudiano y descentra nuestra concepción del sujeto.
En
el sueño mencionado, en la medida que el salmón ahumado, objeto
del deseo de su amiga, es todo lo que
tiene que ofrecer, Freud, al
establecer, que el salmón ahumado está allí sustituyendo al
caviar, al que considera
por otra parte como el significante del deseo
de la paciente, nos propone el sueño como metáfora del deseo.
Un cierto paso del sujeto, al sentido del deseo. Sin embargo,
el
deseo del sujeto, se presenta hasta ahora como preconsciente, queda
entonces el hecho de ir más allá para abordar semejante deseo
en el inconsciente. Ahora bien, el sueño no es el inconsciente,
nos dice Freud, sino su camino real. Lo cual
nos confirma que es por efecto de
metáfora (sustitución de un término a otro) como
procede. Es este efecto el que el sueño muestra. De momento, el
deseo, está significado como insatisfecho, lo está por el significante
caviar, en
la medida en que el significante lo simboliza como
inaccesible, pero que, desde el momento en que se desliza como
deseo en el caviar, el deseo de caviar es su metonimia (combinación
de un término con otro): hecha necesaria
por la carencia "en ser"
donde se mantiene. La metonimia es, ese efecto hecho posible
por la circunstancia, de que no hay ninguna significación que
no remita a otra significación, y donde se produce su más común
denominador, a saber la poquedad de sentido (comúnmente confundida
con lo insignificante), se manifiesta en el fundamento del
deseo, y le confiere el acento de perversión que es tentador señalar.
Lo verdadero de esta apariencia, es que el deseo es la
metonimia de la carencia "en ser". Volviendo a La Interpretación
de los sueños, Freud, nos dice en él, que del sueño, sólo
le interesa su proceso de trabajo. ¿Qué quiere decir esto?
Exactamente,
lo que se traduce por su estructura de lenguaje.
Freud
lo señala, en un flujo significante cuyo misterio consiste en que
el sujeto no sabe siquiera dónde fingir que es su organizador.
Debemos
leer a Freud, porque si no, no es posible trabajar lo que se
entiende en psicoanálisis, por el deseo del neurótico, por reprimido,
por inconsciente, por interpretación. El
trabajo del sueño, está alimentado
por el deseo, sirve ante todo, al "deseo de dormir".
Es
repliegue narcisista de la libido y desocupación de la realidad.
El
sueño es un material hecho para el reconocimiento, pero el deseo,
tratándose del inconsciente, sólo se produce en la interpretación.
Lejos
de que el callejón sin salida de su insatisfacción, la encierre,
encuentra la paciente, en él la escapatoria hacia el campo de
los deseos de todas las espirituales histéricas, carniceras o no,
que hay en el mundo. Es lo que Freud nos
muestra al poner en juego en lo
particular el eje que da allí la identificación de la histérica.
Si
nuestra paciente, se identifica con su amiga, es porque ésta
es inimitable en ese deseo insatisfecho por ese salmón, que no se
sabe quién lo ahúma. Así, el sueño de la paciente, responde a la
demanda de su amiga, que es la de venir a
cenar a su casa. Y no se sabe qué la
empuja a ello, aparte de que se cena bien allí, sino el hecho
del que nuestra paciente, no pierde el hilo: es que su marido habla
siempre de ella ventajosamente. Ahora bien, delgada como
es, no está muy hecha que digamos, para gustarle, a él a quien
no le gustan sino las redondeces. ¿No tendría él también, un deseo
que se le ha quedado atravesado, cuando todo en él está satisfecho?
Es el mismo resorte, que en el sueño va a hacer, del deseo
de su amiga el fracaso de su demanda. Pues por muy precisamente simbolizada
que esté la demanda, por el accesorio del recién
nacido teléfono, es en vano. La llamada de la paciente, no tiene
éxito; bueno estaría ver a la otra engordar para que su marido la
paladee. Pero ¿cómo puede ser amada otra (¿acaso no basta para
que la paciente lo piense con que su marido la considere?) por un
hombre que no podría satisfacerse con ella? Ahí está puesta la
cuestión, que es generalmente la de la
identificación histérica. En esa
cuestión la paciente se identifica con el hombre y la rebanada de
salmón ahumado viene a tomar el lugar del deseo del Otro.
Como
este deseo no alcanza para nada (¿cómo recibir a toda esa gente
con esa única rebanada de salmón?), no tengo más remedio al
final de los finales (y del sueño) que renunciar a mi deseo de invitar
a cenar (o sea a mi búsqueda del deseo del Otro que es el secreto
del mío). Todo ha fallado, y usted dice que el sueño es la realización
de un deseo. ¿Cómo arregla usted eso, profesor?
Jaime
Icho Kozak. Psicoanalista
Madrid: 91 447 02 84
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ENFERMEDADES
DE LA PIEL
PSORIASIS:
CORAZA Y LLAGA
Desde
1981, cuando Brock y Jacket acuñan el término "neurodermitis",
comienza a despertarse el interés en los
aspectos psíquicos de los trastornos
cutáneos.
La
piel es un importante componente del sistema defensivo del organismo,
a la vez que sirve de espejo para los estados emocionales.
La
fisiología considera que la piel es un órgano "frontera",
que cumple funciones de delimitación
e intercambio entre el medio interno
y el ambiente. Constituye una protección y es además un órgano
sensorial, cuyas terminaciones nerviosas median cuatro tipos
de sensaciones: frío, calor, tacto y dolor.
La
piel es un órgano de expresión que manifiesta las tendencias inconscientes
del sujeto.
En
Freud se sustentan dos pensamientos en relación a la piel: en primer
lugar como zona erógena y sus implicancias en las pulsiones sexuales,
pero además como barrera limitante. En "Más allá del
principio del placer" se referirá a la vesícula indiferenciada,
que crea una barrera antiestímulo para su
protección.
En
1923, va a sostener que el Yo es en parte corporal y deriva de las
sensaciones que se generan en la superficie del cuerpo.
Algunos
trastornos cutáneos podrán ser funcionales y homologarse a
síntomas neuróticos de naturaleza histérica, siendo reversibles
y en ausencia de daño estructural.
Corresponderían
a este grupo los pruritos generalizados y locales (anal,
vulvar), la hiperhidrosis, la rosacea, las urticarias.
En
otros casos, la enfermedad dermatológica se remite a la psicosomática,
en tanto falla primordial, anterior al
lenguaje, con compromiso estructural.
De
esta naturaleza es la patología que nos ocupa en este artículo,
la psoriasis, sobre cuya comprensión el
psicoanálisis ha hecho valiosos
aportes.
Se
trata de una enfermedad crónica de la piel, que evoluciona en brotes
caprichosos, con periodos de latencia y otros de remisión completa.
Su
etiología se mantiene desconocida, pero actualmente se la vincula
a lo inmunoalérgico, fuertemente influido por factores psicógenos.
Se
presenta en forma de placas, de límites netos, rosado-rojizas, cubiertas
de escamas en grado variable. Son simétricas y sus localizaciones
preferentes son el cuero cabelludo, los
codos, las rodillas, la zona sacra y
las manos, respetando el rostro.
El
rasgo patogénico principal es el patrón de división celular exagerado
de esta enfermedad: teniendo en cuenta que
la célula germinativa de la piel
normal se reproduce en 152 horas, en la psoriasis lo
hace en 37,5 horas, ¡cuatro veces más rápido!
Este
desacato primordial al tiempo de reproducción celular, es el mecanismo
que subyace a la hiperqueratosis y la paraqueratosis características
de esta enfermedad.
El
primer brote se asocia en general con una situación de pérdida de
un objeto amado o idealizado, vinculado a haber sido injuriado o
vulnerado sin posibilidad de defensa. El paciente puede expresar
estas cuestiones en su análisis, como "estar en carne viva"
o "despellejado".
La
hiperqueratosis podría comprenderse como la contrapartida del
giro anterior, en el sentido de crear una
capa protectora, una "coraza"
o caparazón, que por una parte resguarde de posibles agresiones
externas y sirva de contención a la vez para los propios impulsos.
Al cubrirse
de placas intenta materializar el deseo de volverse
"duro e inflexible", pero sólo consigue continuar en la
línea de la impotencia y además
avergonzarse por su aspecto.
A
diferencia de lo que ocurre en la piel normal, donde la descamación
es imperceptible, en la psoriasis es
copiosa, remedando la muda de piel en
los reptiles. De este modo, los pacientes tendrían un
patrón arcaico de conducta, vinculado a la fantasía de mudar
suidentidad por otra más aceptable, al mismo tiempo que su aspectolos
hace sentir despreciables, intocables, como una casta inferior.
En
la enfermedad psicosomática de la piel, hay pérdidas de la identidad
simbólica del sujeto, donde está implicado el nombre propio, y esta
pérdida se compensa con una marca corporal, siendo llamado
a partir de esa marca el "manchado", el "colorado",
el "escamado"
A
las fallas que presenta el lenguaje, el cuerpo responde de una manera
particular, hay una suplencia orgánica de una falla que se presenta
en el campo simbólico.
Considerando
que la piel "habla" por el sujeto, que cada lesión cutánea
es una letra y su combinatoria es una frase, que el psoriásico utiliza
la piel como órgano de expresión en situaciones críticas, regresando
a un rasgo arcaico del hombre destinado a sucumbir, la
propuesta del psicoanálisis estriba en que se constituya en sujeto
parlante, que hable lo que actúa en el cuerpo.
Inés
Barrio. Psicoanalista
Buenos Aires: 47 95 54 02
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GRUPO CERO
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de hora |
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EL
VALOR DE LAS DIFERENCIAS
Freud
desprende de su propia escritura y la de sus discípulos la necesidad
de estudiar a los neuróticos hasta lo más lejano, es decir,
su vida sexual. La importancia de este trabajo no es sólo teórica,
sino práctica pues diferencia el trabajo del psicoanalista del
trabajo de los médicos.
Ya
no estoy solo, dice, mis colaboradores están dispuestos a aprovechar
aún lo dudoso.
Cuando
estudiamos la vida sexual del niño siempre partimos del sexo
masculino, suponiendo que en la niña la cosas son análogas.
Existen
las diferencias pero no sabemos en qué punto se encuentran.
El
complejo de Edipo es en el varón la primera etapa que se puede
reconocer con seguridad. Se comprende fácilmente pues el niño
retiene el mismo objeto de amor que conquistó ya en el periodo
de la lactancia, su madre. También el hecho de que perciba al
padre como rival es consecuencia de esta situación.
En
El final del complejo de Edipo se
señaló que la actitud edípica del
varón forma parte de la fase fálica y desaparece ante la angustia
de castración, es decir, ante el interés narcisístico por los propios
genitales. De acuerdo con la disposición bisexual, aún en el
varón, el complejo de edipo tiene un doble sentido, activo y pasivo:
el varón quiere sustituir también a la madre como objeto amoroso
del padre. Otro elemento de esta fase es la estimulación de
los genitales. La intervención más o menos violenta por parte de
los adultos pone en marcha el complejo de castración.
Reconocemos,
cómo la relación sexual de los padres provoca precozmente
la primera excitación sexual. La masturbación se vinculará
con esta experiencia cuando sea interpretada por el niño.
Pero, no podemos admitir que estas observaciones del coito se
produzcan invariablemente. Nos preguntamos si cabe admitir siempre
un mismo proceso invariable, o si se trata de una variedad de
fases previas que convergen en una misma situación.
A
pesar de todos los problemas que implica el complejo de
edipo del varón, el de la niña implica un problema más. En los dos
la madre fue el objeto original. En cambio
¿cómo llega la niña a abandonarla
y a adoptar al padre como objeto?
Es
cierto que se llega a descubrirse la zona genital. Pero el primer
paso en la fase fálica consiste en cierto
descubrimiento que toda niña está
destinada a hacer. Advierte el pene de un hermano o
compañero. Lo reconoce como parecido a su propio órgano pero más
grande y desde ese momento cae bajo la envidia fálica.
Cuando
el varón descubre los genitales de la niña no ve nada o rechaza
su percepción, busca hacer concordar con lo que esperaba ver.
Sólo más tarde y con la llegada de la amenaza de castración esta
observación se vuelve importante. Su recuerdo le impone la
creencia de la realidad de la amenaza.
De
esta coincidencia de circunstancias surgen dos reacciones que
pueden fijarse y determinar las relaciones con la mujer: el horror
ante la mutilación o el desprecio.
La
reacción de la niña es totalmente diferente: lo vio, sabe que no
lo tiene y quiere tenerlo. En este punto Freud hace una corrección
sobre una afirmación anterior. En esta
afirmación creía que el interés
sexual de los niños era despertado por el problema del origen
de los niños. En realidad es despertado por la diferencia sexual.
Con
el "no lo tiene y quiere tenerlo" arranca el complejo de
masculinidad de la mujer que puede
dificultar el desarrollo hacia la feminidad.
Las
consecuencias psíquicas de la envidia fálica, son muy diversas.
Una vez que la mujer ha aceptado su herida
narcisística se desarrolla un
sentimiento de inferioridad y comienza a compartir el
desprecio del hombre. Aún después que la envidia
fálica ha abandonado
su verdadero objeto no deja por eso de existir: por un leve
desplazamiento persiste en los celos. Los
celos desempeñan en la vida
psíquica de la mujer un papel más considerable que en el
varón por recibir un reforzamiento de la envidia fálica desviada.
Otra
consecuencia de la envidia fálica es que cuando la niña descubre
el defecto de sus genitales, desarrolla
celos contra otro niño, la madre lo
quiere más que a ella, motivo para alejarse de la madre.
Aún
otro efecto de esta envidia y el más importante de todos: la mujer
tolera la masturbación peor que el hombre. La masturbación del
clítoris es una actividad masculina y la eliminación de la sexualidad
clitoridiana es un prerrequisito para el
desarrollo de la feminidad.
Poco
después de los primeros signos de la envida fálica, aparece una
corriente afectiva contraria a la masturbación debido a la represión
que en la pubertad eliminará gran parte de la sexualidad masculina de
la niña, y abrirá paso al desarrollo de su feminidad.
El
reconocimiento de la diferencia sexual anatómica fuerza a la niña
a apartarse de la masculinidad y de la masturbación masculina.
Hasta
ahora no hemos nombrado el complejo de edipo porque no
tuvo intervención alguna hasta aquí. Renuncia a su deseo de
pene poniendo en su lugar el deseo de un niño tomando al padre
como objeto de amor. Cela a la madre, la niña se ha convertido en
una pequeña mujer.
En
la niña el complejo de edipo es una formación secundaria: lo precede
y lo prepara el complejo de castración. El complejo de castración
inhibe la masculinidad, estimula la feminidad.
Karina
Pueyo. Psicoanalista
Buenos Aires: 43 28 01 16
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EL
PRONÓSTICO DE LA
ARTRITIS REUMATOIDE
La
Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, de origen desconocido,
que afecta diversos órganos y sistemas. La clínica es variada,
pero el signo característico (que no patognomónico) es una
sinovitis persistente que por lo regular se manifiesta en articulaciones
periféricas en distribución simétrica. La
posibilidad de que la inflamación
sinovial cause destrucción del cartílago, erosiones oseas
y deformidades articulares constituye el signo crucial de
la enfermedad.
La
evolución es muy variable, algunos enfermos muestran sólo un
cuadro oligoarticular breve y de poca intensidad, con mínima lesión
articular, en tanto que otros presentan poliartritis de progresión
implacable con notable deformación articular.
La
prevalencia de la enfermedad es de un 1% de la población, más
frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 3:1.
La Artritis Reumatoide aparece en todo el mundo, ataca todas las razas y
suele debutar el proceso entre los 35 y 50 años.
La
clínica característica es una poliartritis crónica que comienza de
forma insidiosa con fatiga, astenia, debilidad generalizada
sintomatología músculo-esquelética, hasta que aparece la sinovitis.
Las
articulaciones que con mayor frecuencia se afectan son manos,
muñecas, rodillas y pies en forma simétrica. Es frecuente la
rigidez generalizada, en especial la matinal que suele durar más de
una hora (signo invariable de artritis inflamatoria), dolor al tacto,
hinchazón articular y limitación de movimiento.
La
Artritis Reumatoide es una enfermedad sistemática con diversas afectaciones
extraarticulares en casos graves (nódulos reumatoides, vasculitis,
afectación pleuro pulmonar...).
No
existen pruebas específicas para diagnosticarla, aunque se intentó
pensar un origen genético y cierta predisposición del cuadro,
detectándose la participación del antígeno
del complejo de histocompatibilidad
mayor II, HLA-DR4. El Factor Reumatoide (autoanticuerpos
que reaccionan con Ig G), aparece en un 66% de adultos
que presentan la enfermedad, pero existe una frecuencia del
factor reumatoide en la población general que aumenta con la edad,
así un 15% de personas mayores de 65 años presentan positividad a
su presencia y además aparece en otras afecciones como el
Lupus, La Mononucleosis Infecciosa, Tuberculosis, Lepra, Sífilis,
Hepatitis B, Endocarditis Bacteriana y en individuos sanos tras
una transfusión o vacunación con lo cual la presencia del Factor
Reumatoide no corrobora el diagnóstico de AR.
El
curso es variable y difícil de predecir, causando notables perturbaciones
de índole social y económica en los
pacientes y familiares.
Se
desconoce el origen de la enfermedad, su patogénesis es totalmente
teórica, razón por la que el tratamiento
sigue siendo empírico, ninguna de las
intervenciones terapéuticas es curativa, intentando paliar
los síntomas de dolor y el proceso inflamatorio con analgésicos,
antiinflamatorios no esteroides, pequeñas dosis de glucocorticoides.
El tratamiento farmacológico de elección suele ser
el Metotrexato (inmunosupresor).
Después
de este recorrido por la Medicina, quiero rescatar por la importancia
del pronóstico en esta enfermedad, algunos datos obtenidos
en nuestro Departamento de Clínica Psicoanalítica. Es frecuente
el antecedente de depresión, miedos, fobias, histeria... años
antes del primer acceso de Artritis Reumatoide. La mayoría, mujeres
de 30 a 45 años, relatan problemas y disfunciones sexuales así
como recaídas de la AR en situaciones de stress emocional.
Durante
el tratamiento pisoanalítico todos los pacientes mejoraron en
sus dolencias (según las estadísticas un 15% empeoran gravemente y
un 60% se cronifican). En ningún caso nos propusimos el tratamiento
y mejoría de esta dolencia, atendiendo el proceso psíquico y
la demanda profundamente inconsciente del paciente sin interferir
otras cuestiones, pero hubo mejoría clínica de la AR, así ocurrió
y así lo contamos. Al igual que otros autores ya lo han descrito, pensamos
claramente que la Artritis Reumatoide es una afección Psicosomática
que con tratamiento Interdisciplinar de Reumatólogos,
Fisioterapeutas y Psicoanalistas tiene mejor pronóstico, evitándose
las invalideces y deformidades que esta enfermedad acarrea.
Un
músculo sobrecargado de tensión (tensión psíquica) puede retirar
su ayuda a una articulación, de modo que el cartílago, la membrana
y líquido sinovial que amortiguan y acompañan el movimiento,
pueden dañarse después de años y señalar anatomopatológicamentela
dolencia cuyo origen debe pensarse como de índole
Psíquica.
Carlos
Fernández del Ganso. Psicoanalista
Madrid: 91 883 02 13
SOBRE
LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
No
es difícil ponerle a la palabra tensión el adjetivo sexual, tensión
sexual socavando las arterias, tensión psíquica, que por no poder
transformarse en productos psíquicos, daña lo orgánico,
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estalla en el cerebro, hiere el corazón, lesiona los riñones, ciega.
En
1818, Heinroth utiliza por primera vez el término psicosomático,
posteriormente, la Escuela de Chicago
reconoce siete grandes enfermedades
psicosomáticas: Hipertensión esencial, Úlcera péptica,
Colitis ulcerosa, Tirotoxicosis, Neurodermatitis, Artritis reumatoide,
Asma bronquial.
Psicosomático,
por estar en relación con el sistema neurovegetativo (aquél
que controla el vómito, los movimientos intestinales, las
secreciones viscerales, la tensión arterial..., se ocupa en fin de
una especie de "regulación
interna") en lugar de estar en relación con
el sistema nervioso somático, el que nos da la capacidad de movimiento,
de modificación del mundo exterior, que es el campo para
la somatización histérica.
Estoy
en tensión, no soporto esta tensión, siento tensión en los hombros...
Todas son frases que aluden de alguna manera a la etimología de
la palabra, del griego Tonos (acción o acto de estirar), lo
que no puedo transformar en acto, tira, desgarra las arterias.
Las
frases de un hipertenso escuchadas por un lego en medicina sugerirían
que habla de cualquier otra cosa: Me sube, me baja, la tengo
controlada...
Cuando
hablamos de tensión arterial, hacemos referencia a una presión sistólica,
que depende del gasto cardíaco (contracción del corazón) y
a una presión diastólica, que depende del tono de los vasos periféricos,
de las denominadas resistencias vasculares periféricas. Si la
tensión arterial permanece elevada por encima de unos límites
establecidos como normales, hablamos
de hipertensión arterial.
La
hipertensión arterial es un serio problema de salud, es una de las
primeras causas de morbilidad. Sólo el 5% de los casos de hipertensión
arterial son de causa conocida, este grupo
recibe el nombre de
"hipertensión arterial secundaria"; el 95% restante es de
causa desconocida, y se denomina
"hipertensión arterial esencial".
Tenemos,
por tanto, que si aumenta el tono vascular, o aumenta el gasto
cardíaco, aumenta la tensión arterial, hormonas como la adrenalina,
secretada por la corteza suprarrenal en
situaciones de stress físico o
psíquico, aumentan tanto el gasto como las resistencias periféricas.
Los conocidos clásicamente como "hipertensos emocionales",
son pacientes que tienen una especial
labilidad tensional, es decir, sufren
grandes cambios de la tensión arterial ante situaciones de
stress emocional. En realidad todos los hipertensos son hipertensos
emocionales, no hay ninguno que no responda ante un estímulo
externo o interno importante con una "subida" de tensión.
El
imaginario médico conoce esta influencia de las emociones, aunque
no termina de reconocer el papel etiológico de lo psíquico; este
descuido de la medicina por lo psíquico, se explica con facilidad
recordando el desarrollo que la misma siguió durante el siglo
diecinueve. Después de una época bastante estéril, durante la cual
estuvo subordinada a la filosofía de la naturaleza, la medicina realizó,
bajo la influencia de las ciencias naturales, grandes progresos
como ciencia y como arte, exploró la estructuración de los
organismos a partir de unidades microscópicamente pequeñas, las
células, llegó a comprender física y químicamente cada uno de
los mecanismos vitales (las funciones),
diferenció las modificaciones visibles
y palpables del cuerpo que originan los distintos estados
patológicos, y por otro lado, descubrió los signos por medio
de los cuales, los procesos patológicos más ocultos, se traducen
en el ser vivo, finalmente reveló gran
número de agentes patógenos
animados, y con ayuda de estos nuevos conocimientos, logró
reducir en medida extraordinaria los riesgos de las intervenciones
quirúrgicas más serias. Todos estos
progresos y descubrimientos se
refirieron a lo somático en el ser humano, y así se llegó,
debido a una equivocada pero fácilmente comprensible orientación
del juicio, a que los médicos restringieran su interés a lo
somático y abandonaran el estudio de lo psíquico a los tan menospreciados
filósofos. La moderna medicina tuvo motivos suficientes
para estudiar la innegable vinculación entre lo corporal y
lo anímico, pero al abordarla, nunca dejó de representar lo anímico
cómo algo determinado por lo somático y dependiente de éste,
así, se destacó siempre que lo psíquico depende de la preexistencia
de un cerebro normalmente desarrollado y
suficientemente nutrido, siendo
perturbadas aquellas por cualquier afección de
este órgano. Sin embargo, Freud, ya en 1905 "Psicoterapia
(tratamiento por el espíritu)",
nos indica, no ya que lo anímico puede influir
en lo somático, sino que la separación entre psíquico y somático
no es más que una licencia teórica, dice:
"Así,
ciertos estados afectivos permanentes de naturaleza penosa, o
como suele decirse, depresiva, como la congoja, las preocupaciones
y la aflicción, reducen en su totalidad la
nutrición del organismo, llevan al
encanecimiento precoz, a la desaparición del tejido adiposo
y a alteraciones patológicas de los vasos sanguíneos."
Nos
sorprende enormemente, por coincidir con los datos barajados por
la ciencia médica casi cien años más tarde, Slemen, en un
artículo
de 1997 que lleva el título de "Trastornos mentales e hipertensión",
señala que la incidencia de depresión, parece ser mayor
en los pacientes con
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hipertensión arterial esencial. La incidencia
de depresión en estos pacientes llega a
alcanzar el 30-37%, se ha postulado que
la hipertensión arterial, sea una respuesta psicobiológica a
la depresión. Existe relación entre el estado de ánimo
y la presión arterial, los pacientes con psicosis maniaco depresiva,
tienen hipertensión arterial en las fases de
depresión, cuando desaparece la
depresión, la presión arterial se normaliza.
David
Goldstein, en un artículo publicado por la sociedad americana de
cardiología hace referencia a la posible existencia de una
personalidad hipertensiva y sus constituyentes, que ha estimulado el
debate durante muchos años, aunque los investigadores no
se han puesto de acuerdo respecto a los componentes precisos de
tal personalidad, la mayoría ha implicado a los "impulsos agresivos
refrenados". Los pacientes suelen
presentar una mayor contribución simpática
sobre la presión arterial. Otros autores aluden a
los pacientes con "comportamiento tipo A" (ejecutivos sobre
cargados de trabajo, hiperresponsables...),
como grupo de alta incidencia de
hipertensión arterial limítrofe, los trabajos de alta tensión,
dicen, son los que combinan demandas elevadas con un bajo
poder de decisión, se ve en estos pacientes que inicialmente tienen
un gasto cardíaco aumentado, terminan en estudios de seguimiento
a veinte años, haciendo una hipertensión arterial establecida
por aumento de las resistencias vasculares.
En
todos los tratados de Medicina Interna, se habla durante páginas y
páginas del 5% de casos de hipertensión arterial que tienen causa
médica conocida, la única que tiene un tratamiento etiológico conocido
para la medicina, sobre el 95% restante, los médicos nos
limitamos a medicarlas. Los fármacos que se utilizan actualmente,
entre los más recientes los IECAS y ARA-II, son un negocio
redondo para los laboratorios. La Medicina nada sabe de la
etiología de este 95% de casos de hipertensión, sin embargo, el fin
último de todo tratamiento médico debe ser erradicar la causa, debe
tender a ser, en condiciones ideales, un tratamiento etiológico.
Cuando
no podemos tratar causas es cuando nos limitamos a aplicar
tratamientos sintomáticos.
El
psicoanálisis es un tratamiento etiológico de un padecimiento en
su origen psíquico como es la hipertensión arterial esencial, psíquico
hasta que el paciente a fuerza de insistir, lo hace somático: infarto
de miocardio, hemorragia cerebral, insuficiencia renal, retinopatía
que lo aboca a la ceguera. Pero hay un antes de la lesión
orgánica, hay un antes del daño vascular. Es fundamental el control
de los factores de riesgo: el consumo de alcohol, la obesidad, el
stress, todos ellos hablan de ansiedad oral, voracidad, angustia.
Etiquetar a un paciente de hipertenso calma la angustia del
médico, se trata de algo medible, algo que puede tratar y así evitar
una lesión severa que puede acabar con la vida del paciente, sin
embargo, mientras que la mayoría de los estudios realizados muestran
una hiperreactividad de la tensión arterial ante el stress
en los pacientes hipertensos, un estudio realizado por Tecumseh,
no demostraba este incremento de tensión arterial en situaciones
de stress en mayor grado en los pacientes hipertensos respecto
a los normotensos, esta discrepancia se ha explicado por-que los
pacientes del grupo de Tecumseh no conocían su diagnóstico, este
hallazgo se relaciona con otros trabajos, en los cuales se ha
demostrado que basta con etiquetar a las personas de hipertensas para
aumentar la reactividad de la presión arterial al stress, el mismo
diagnóstico que calma al médico intranquiliza al paciente, o
lo que es lo mismo, los médicos tenemos la capacidad de fabricar hipertensos.
Es común oír una discusión entre médico y paciente,
cuando este último, que habiendo sido diagnosticado de hipertensión
arterial, y siguiendo un tratamiento logra mantener unas
cifras normales de tensión, al ser interrogado por el médico sobre
si es hipertenso, responde que no, y cuando éste descubre más
tarde, en el curso de la historia clínica que toma fármacos para
|
la hipertensión,
le replica; ¿no me había dicho usted que no era
hipertenso? el paciente se defiende contra el diagnóstico, "pero
ahora la tengo controlada, doctor",
pero el médico se empeña en
volverlo a colocar allí donde pueda manejarlo.
Si
funciono con el concepto de enfermedad crónica, imposible de curación,
solamente susceptible de "control", es impensable la curación,
no ha lugar, sin embargo, actuando antes de la lesión orgánica,
o cuando ésta se ha producido, para evitar su progresión, la
curación es posible. El tratado de Medicina Interna más utilizado
en el mundo, el Harrison, también conocido
como la "biblia de la
medicina", en el apartado de tratamiento señala una serie de
medidas generales, dice: la intervención no
farmacológica probablemente está
indicada en todos los pacientes con hipertensión arterial
mantenida y quizá más aún en los hipertensos lábiles, las medidas
generales comprenden el alivio del stress entre otras, aunque generalmente
es imposible separar al paciente hipertenso de todo
stress externo o interno, se les debe recomendar evitar las tensiones
innecesarias, en casos excepcionales puede
estar indicado cambiar de trabajo o
de estilo de vida, se ha sugerido que las técnicas de
relajación pueden disminuir la tensión arterial, aunque no se
ha demostrado que tengan mucho efecto a largo plazo. Aceptan la
influencia de lo psíquico pero desconocen su tratamiento.
La
angustia de castración es inherente al parto, pero no es necesario
sentirla en el cuerpo, ese transitar del
Deseo al Goce es también la puerta a
la creación. Puedo aprender otras maneras de relacionarme con el mundo
que no sean comérmelo o vomitarlo, la obesidad y la ingesta de alcohol
son factores importantes de riesgo
para el desarrollo de hipertensión arterial. La imposibilidad de
planificación del futuro de los pacientes hipertensos tiene que ver con
su incapacidad de asumir su condición de mortal. En análisis, el
grito del órgano, la imposibilidad de transformar en psíquico, en
palabras, un estímulo psíquico, se convierte en la posibilidad de
construir una historia, el psicosomático, a diferencia de la histérica
no tiene historia. Todo esto apunta a que el
abordaje de la hipertensión arterial
debe ser psicoanalítico, con la formación de grupos
terapéuticos para hipertensos y con grupos de supervisión para
los profesionales de la salud que los tratan.
Alejandra
Menassa de Lucia. Médico
Madrid: 91 542 33 49
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