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¿ES EL ASMA UNA AFECCIÓN PSICOSOMÁTICA?

El centro de la voz de Miguel Oscar Menassa.
Óleo sobre lienzo, 60x50 cm.

Lo que sucede en el alérgico es que hay una respuesta exagerada a algo que no es nocivo: frente a un grano de polen, despliega el sujeto gran parte de su ejército inmune, como si de un enemigo poderoso se tratase. La respuesta inflamatoria que se observa en los bronquios de los pacientes con asma, no es otra cosa. Podríamos decir que los asmáticos no son hiperreactivos sólo a nivel bronquial, sino también a nivel inmunitario, y es muy posible que lo sean también en sus relaciones sociales. La relación de objeto en el alérgico está marcada por esta característica, mostrándose en ocasiones intolerantes, desconfiados, y como si todo lo ajeno, lo exterior, el otro, fuese un enemigo que amenazase la propia integridad.
En el otro tipo de asma, llamada asma intrínseca, no se encuentra un alergeno que provoque las crisis, suele debutar en el adulto, es más persistente que la extrínseca, más frecuente en mujeres, y responde peor al tratamiento médico.

Si bien las alteraciones del asma resultan reversibles después de cada crisis, la inflamación mantenida, termina produciendo en ocasiones lo que se llama un remodelado bronquial, una estrechez permanente de los bronquios, es decir: lesión orgánica, esto es más frecuente en el asma intrínseca.

Postulo que los asmáticos extrínsecos, se posicionan con más frecuencia como neuróticos de angustia, fóbicos o histéricos, mientras que en el asma intrínseca, en la que con no despreciable frecuencia termina habiendo lesión orgánica, sería más frecuente encontrar en el análisis una estructura psicosomática.

En cuanto al asma extrínseca, desde el psicoanálisis podemos pensar al sujeto afectado por algo exterior a él, pero que no es el alergeno, sino la palabra que lo nombra, es el lenguaje lo que afecta al sujeto. El Dr. Mackensi, en 1886 relata un caso clínico de una paciente que tenía crisis asmáticas desencadenadas por el perfume de las rosas, él le presentaba una rosa de papel y esto era suficiente para provocar la crisis. Y no nos extrañaría enterarnos, dato que nos oculta el Dr., de que su madre se llamara Rosa. O el caso de una joven con alergia al polvo, que tuvo un episodio de asma durante su viaje de fin de curso, en el que los carteles anunciaban: nieve en polvo, y que cedió entre risas convictas, cuando se le interpretó que polvo ella debía intuir en las incursiones nocturnas a las habitaciones.
El comportamiento de algunos asmáticos extrínsecos es un comportamiento evitativo, como el de los fóbicos. Evitan el contacto con el alergeno, si son alérgicos al polen, en casos extremos, no salen de casa en primavera, llevan filtros en el coche, si salen a la calle lo hacen con mascarilla, que podíamos pensar como acompañante fóbico, etc.

En un caso de asma por alergia a los conejos, más concretamente al pelo del conejo, caso que sorprendió por su rareza a los alergólogos, en un paciente que por otro lado padecía una impotencia genital, terror al sexo femenino -recuerdo viviente de la castración- y conductas de evitación con respecto a él, la alergia cede cuando se le indica que conejo es una manera de denominar al genital femenino.

Decíamos que el asma también puede estar sostenida por una posición histérica.

Freud nos lo muestra magistralmente en el caso Dora. Dora es una petit histeria, con los síntomas típicos, entre los que destacan: disnea, tos nerviosa y afonía, entre otros.

Los mecanismos que están en juego en la producción del síntoma de la disnea en Dora, son la satisfacción sustitutiva y la identificación. Por un lado, respecto a la identificación, Dora imita el síntoma de su padre, que padecía disnea, y al que los médicos le habían prohibido caminar por lugares accidentados para cuidar sus trastornos respiratorios, además, Dora había sorprendido en una ocasión nocturna los jadeos del coito entre los padres. Por otro lado, como satisfacción sustitutiva, la disnea viene a sustituir la satisfacción de la masturbación, siendo como es la agitación de la respiración uno de los cambios somáticos que acompañan a la misma. Reproduciendo este fragmento de la masturbación, encuentra en el asma una satisfacción sustitutiva de aquella otra.

A propósito del asma histérica, es muy ilustrativo el caso de una paciente que comenzó a presentar sensación de "falta de aire" desde que había intentado volver con su novio, del que ella decidió separarse unos meses antes, y éste la había rechazado, situación que la paciente calificaba de desaire.

Por supuesto la neurosis de angustia puede ser también la estructura de base de un asma nerviosa. La crisis de angustia compromete a la respiración con alta frecuencia. La raíz de la palabra angustia: angor, hace alusión a estrechez o estenosis. La sensación de opresión precordial, es un fenómeno característico tanto de la angustia como del asma.

Hemos de considerar también la posibilidad de las neurosis mixtas, es decir, es muy posible que en un mismo sujeto asmático puedan coexistir una estructura fóbica con una neurosis de angustia, o una neurosis de angustia con una histeria, etc. Para seguir abriendo caminos, podríamos decir que descuidar lo psíquico en el asma, es renunciar a su posible curación definitiva por medio de la intercesión del psicoanálisis.

Alejandra Menassa de Lucia.
Psicoanalista
Médico Especialista en Medicina Interna
Madrid: 653 90 32 33

La ciencia avanza por preguntas, preguntas que no son formuladas para cerrarlas con respuestas, sino que son aperturas a la investigación. No pretendo, por tanto, concluir, sino abrir caminos para el conocimiento y posible tratamiento de una afección, el asma, que afecta a un 10-15% de la población mundial.

Comenzaré precisando de qué hablo cuando digo psicosomática. En todo paciente psicosomático, se encuentra un antecedente de neurosis actual. Los fenómenos de las neurosis actuales (neurosis de angustia, neurastenia e hipocondría) se caracterizan por no poseer mecanismo psíquico. Así como en los síntomas de la histeria, está jugado en su producción un deseo, y laboran, como en el sueño la condensación y el desplazamiento (mecanismos psíquicos), en la neurosis actual, no hay mecanismo psíquico. En el fenómeno psicosomático, no se trata como en el sueño de "como una realización de deseos", de una realización de deseos en la realidad psíquica, sino que más bien lo que se pone en juego es una cuestión con el Goce. El neurótico de angustia, y el psicosomático están afectados a nivel de la economía del Goce.

Las neurosis actuales, están vehiculizadas, como la psicosomática, por el sistema nervioso autónomo, sistema que regula las funciones de los órganos internos, a diferencia de la histeria, que estaría vehiculizada por el sistema nervioso somático que regula los órganos de relación con el exterior: la sensibilidad y la motricidad. Y esto no es casual, ya que el Goce en el psicosomático siempre es autoerótico, consigo mismo, mientras que el discurso en la histeria, incluye siempre al otro, lo exterior al sujeto. Mientras que en la histeria hay un desplazamiento de la fuente erógena, en tanto la zona del cuerpo afectada es una zona histerógena, una zona erogenizada, en el psicosomático hay una fusión de fuente y objeto en el propio cuerpo del sujeto.

En la neurosis actual, se presenta además una incapacidad de elaborar los estímulos somáticos por vía psíquica, para ellos pensar es doloroso, resuelven somáticamente.

El neurótico actual no es todavía un psicosomático, pero comparte con él muchas características clínicas. En la neurosis actual las alteraciones son funcionales, no existe lesión orgánica. Sin embargo, el psicosomático puede llegar a lesionar el cuerpo. He señalado que todo psicosomático tiene un antecedente de neurosis actual, generalmente de neurosis de angustia o de neurastenia, el pasaje de una neurosis actual a una psicosomática, no debemos pensarlo como una insistencia en la alteración funcional que termina produciendo lesión orgánica, por ejemplo: un paciente con neurosis de angustia cuyos síntomas cardinales son la taquipnea y la disnea, es decir un aumento de la frecuencia respiratoria acompañado de sensación de ahogo, no podemos decir que de tanto que hizo taquipneas, al final lesionó sus pulmones, es decir: se hizo psicosomático. Más bien, se plantea aquí un cambio de estructura. Es tan insoportable para el neurótico de angustia la fijación libidinal característica de esta estructura, que con tal de movilizar la libido, se posiciona en otra estructura, la estructura psicosomática. El remedio es aquí peor que la enfermedad.

Resumiendo, la enfermedad psicosomática se caracterizaría por estar vehiculizada por el sistema nervioso autónomo, por la posibilidad de lesionar el órgano, por ser precedida de una neurosis actual, por ser una historia de encuentros con el Goce más que una historia de deseos, como lo es la histeria. Además, la angustia en el psicosomático es más del orden de la angustia automática, aquella angustia primera del niño frente al temor al desamparo, ese temor de que desaparezca aquello que lo alimenta, la madre, que del orden de la angustia después del complejo de castración, donde la angustia es señal del deseo, límite entre el goce y el deseo, angustia de la neurosis de transferencia.

Después de esta introducción a las características de la enfermedad psicosomática, que por su puesto no agota su complejidad, vamos a centrarnos en el asma. Fue Homero, en el s. VIII a.C., el primero en usar la palabra. En el canto XIV de la Iliada, tienen un enfrentamiento los héroes Héctor y Áyax. Ayax, con una piedra de grandes dimensiones, le acierta a Héctor en el pecho y como consecuencia de tan tremendo golpe es atacado por un penoso ahogo (asma). Etimológicamente, la palabra asma significa jadeo, lo que no deja de tener relevancia, como ya veremos.

El asma es considerada por la Escuela de Chicago, como una de las siete grandes enfermedades psicosomáticas. Actualmente se la considera una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que se caracteriza por episodios de obstrucción bronquial reversibles, de forma espontánea o con ayuda del tratamiento médico. En esta obstrucción participan la inflamación, la contracción de la musculatura lisa de los bronquios, regulada por el sistema nervioso autónomo y la ingente secreción de moco.

Cursa con una capacidad de respuesta exagerada de la vía aérea frente a una gran variedad de estímulos, fenómeno que se denomina hiperreactividad bronquial.

Nos preguntábamos si el asma era una enfermedad psicosomática, y esto sólo es posible dilucidarlo en análisis, porque en psicoanálisis el proceso de diagnóstico y el de tratamiento concurren paralelos, es decir, el psicoanalista no parte del diagnóstico médico ni tampoco de los síntomas, sino que el diagnóstico depende de la posición de ese sujeto en el lenguaje, y esto sólo puede ser observado bajo análisis. Veremos por tanto cómo el asma, además de como un padecimiento psicosomático, se nos presenta en la clínica en ocasiones como una histeria, el caso Dora es el ejemplo ejemplar, o bien como una fobia o como una neurosis de angustia. No necesariamente es siempre una estructura psicosomática la que sustenta los síntomas.

Desde el punto de vista médico, hay una clasificación del asma que la divide en extrínseca e intrínseca, el asma extrínseca tiene un mecanismo alérgico, coexiste en muchas ocasiones con otras alteraciones típicamente alérgicas, como la atopia o el eccema (afectación cutánea), la rinitis o la conjuntivitis alérgica, y en ocasiones se acompaña de alergia a algunos fármacos como la aspirina. Este tipo de asma es el 80% del total, suele debutar en la infancia, y en el 50% de los casos remite al llegar a la adolescencia o edad adulta, como muchas de las neurosis infantiles. Responde mejor al tratamiento que la intrínseca, y se llama extrínseca porque la medicina la supone desencadenada por un alergeno exterior: la más frecuente es el asma polínica, desencadenada por el polen.

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