Habitantes del sur de Miguel Oscar Menassa.
Óleo sobre lienzo, 60x50 cm.

La posición histérica convierte en dolor físico lo que tenía que haber transcurrido como dolor psíquico. Pero la histeria no crea el dolor somático sino que lo utiliza, antes ha sido una zona dolorida, una zona histerógena o erotizada, recordemos el caso de la paciente que presentaba un dolor en la pierna, el lugar donde apoyaba la pierna del padre enfermo mientras le cambiaba el vendaje en el transcurso de una larga enfermedad. Hay una conexión entre el dolor físico y el afecto psíquico. Una frase sustenta el síntoma, por ejemplo: el dolor en la pierna asociado a no lograr avanzar un solo paso en sus propósitos, un dolor de talón que se agudiza cuando la paciente piensa que va no va a entrar con buen pie, o la neuralgia facial (dolor en la cara) que expresa una ofensa: "fue una bofetada para mí".

En el síntoma histérico, al igual que en el sueño, se realiza un deseo sexual infantil reprimido, en tanto la histeria está en relación a la sexualidad infantil reprimida, que sólo existe como reprimida. El deseo inconsciente en juego, se satisface, de manera deformada e irreconocible, en el síntoma. Pero el paciente histérico no goza del síntoma sino de la posición psíquica que con el síntoma alcanza.

Por otra parte, y volviendo a la fibromialgia, que el dolor sea tan intenso y desproporcionado a los hallazgos físicos puede responder a una posición histérica en tanto la histeria es una enfermedad de manifestaciones excesivas, que entraña una tendencia a producir sus síntomas con la mayor intensidad posible. Pero podríamos pensar también que estos pacientes tienen una hipersensibilidad generalizada de la que son muestra la hiperalgesia (hipersensibilidad al dolor) o la hiperestesia auditiva (hipersensibilidad con respecto a los ruidos).

Lo que es evidente es que cualquiera que sea la causa del dolor, aunque se trate de la imaginación, no por ello los dolores son menos reales y menos violentos.

¿Pero qué sucede con el resto de síntomas? Dos características de los mismos nos pueden orientar: son funcionales, es decir, no se acompañan de lesión orgánica objetibable y algunos de ellos están mediados por el sistema nervioso autónomo. Esto nos hace pensar en una neurosis actual (neurosis de angustia, neurastenia e hipocondría), en las que los síntomas somáticos se corresponden con lo señalado, en concreto en las dos primeras, neurosis de angustia y neurastenia ya que en la hipocondría no existe lesión funcional, ni orgánica, aunque el paciente tiene "sensaciones" de tener una lesión orgánica.

El mareo o inestabilidad, las palpitaciones, las parestesias, las alteraciones intestinales o la hiperestesia auditiva que puede ser causa de alteraciones del sueño como las descritas en la fibromialgia, forman parte de las manifestaciones de la neurosis de angustia, cuadro que se caracteriza por la excitabilidad general, la espera angustiosa y los ataques de angustia o equivalentes entre los que se encuentran los síntomas antes mencionados que pueden manifestarse, también, en forma crónica. Así sucede especialmente con la diarrea, el vértigo o mareo y las parestesias. Y a su vez el vértigo crónico puede quedar representado por una tendencia duradera de cansancio.

La neurastenia, a su vez, presenta un cuadro sintomático muy definido, consistente en pesadez de cabeza, dispepsia, estreñimiento, fatiga o cansancio que no se corresponde con la actividad física y no mejora con el reposo nocturno, los pacientes se levantan ya cansados. En el neurasténico existe una intolerancia a la acumulación de excitación, por eso cualquier actividad que el sujeto realice y que le lleve a una excitación, tiende a interrumpirla periódicamente, en cuanto la excitación haya alcanzado cierto umbral. Esta intolerancia a la excitación, hace que nunca sea capaz de "acumular" la suficiente energía como para acometer sin cansancio las tareas cotidianas. Como resultado de ello, el paciente refiere un cansancio marcado y una dificultad excesiva en el desarrollo de su tarea. Son pacientes que frente a cualquier excitación tienden a masturbarse.

Si la histeria está en relación con la sexualidad infantil, lo que está en juego en las neurosis actuales es la sexualidad actual, la forma de relaciones sexuales que tienen los adultos en su búsqueda de la satisfacción sexual. En el neurasténico la intolerancia a la acumulación de excitación que le lleva a la masturbación, en el neurótico de angustia la tendencia a la desviación de la tensión sexual somática de lo psíquico que le lleva a prácticas sexuales al estilo del coitus interruptus.

Para concluir podríamos pensar que los síntomas de la fibromialgia pueden estar en relación a la histeria, la neurosis de angustia o la neurastenia, probablemente una neurosis mixta en la mayoría de los casos. En el caso del Síndrome de fatiga crónica probablemente una neurastenia.

Por último, volver a señalar que en Psicoanálisis el diagnóstico no es fenomenológico, no se basa en la descripción de los síntomas, sino que en el proceso analítico se desplegará la posición que sostiene el síntoma en ese sujeto.

Pilar Rojas
Psicoanalista
Médico especialista en Reumatología y
en Medicina Familiar y Comunitaria
Madrid: 696 194 259

El Psicoanálisis plantea un nuevo nivel de objetividad, no se trata del sueño soñado sino de su relato, como no se trata del síntoma sino de lo que el paciente diga del síntoma. Y no hay síntoma que signifique lo mismo en distintos pacientes al igual que un mismo síntoma en lo manifiesto puede estar sustentado por diferentes posiciones psíquicas. Y nada sabremos de ello si no es en el pacto analítico porque la interpretación es en transferencia. Con este límite teórico acercaré una lectura psicoanalítica de la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónico.

Comencemos por la descripción médica.

La fibromialgia es una enfermedad frecuente que afecta al 2,4% de la población española, lo que supone en términos absolutos 700.000 pacientes, aunque otras estadísticas estiman una cifra superior a 1.000.000. Descrita en todos los grupos etarios, la edad de presentación más frecuente es entre los 40 y 50 años. Existe un claro predominio de mujeres con una relación mujer: varón de 21:1.

El dolor centra la vida de los pacientes con fibromialgia. Un dolor musculoesquelético sin afectación articular, que definen como continuo y generalizado y que localizan alrededor de la columna vertebral, zona proximal de extremidades, glúteos, muslos, aunque también afecta con frecuencia antebrazos, manos, pies…, les duele todo el cuerpo. El paciente señala con frecuencia que el dolor es intenso o insoportable y lo define como agotador, deprimente, como un agorrotamiento.

La fatiga (astenia o cansancio) se halla presente en más del 70% de los pacientes. Se puede producir en forma de crisis de agotamiento de 1 o 2 días de duración, o más frecuentemente de forma continua, mejorando levemente con el reposo. En algunos pacientes la fatiga puede ser más intensa y severa que los dolores, que incluso pueden no existir. Su cuadro correspondería a un Síndrome de fatiga crónica, una entidad de causa desconocida que disminuye la capacidad de la persona para realizar sus actividades diarias.

La alteración del sueño es el tercer síntoma en frecuencia. Lo más común es que afecte a la conciliación y el mantenimiento del sueño, con despertares frecuentes y un sueño no reparador.

Los pacientes, generalmente mujeres de mediana edad, manifiestan dolores continuos y difusos, mal definidos, de localización imprecisa y múltiple. Un queja dolorosa desproporcionada a la limitación funcional que les produce y que no se corresponde con los datos de la exploración física, donde no se objetiva ninguna lesión ni limitación del movimiento.

A esto se añade un cansancio que no se recupera con el sueño, de forma que refieren levantarse "peor que se acuestan", "como si le hubieran dado una paliza" o "como si le hubiera pasado un camión por encima" (frases que comúnmente expresa el paciente).

Este cuadro suele acompañarse, de manera variable de parestesias en manos y piernas (sensaciones tactiles de hormigueo, como cuando se nos duerme una mano o una pierna), hipersensibilidad auditiva, cefalea, mareo o inestabilidad, hipersudoración, palpitaciones, molestias ginecológicas como dismenorrea o alteraciones intestinales.

Paradójicamente, pese a lo abigarrado del cuadro tanto la exploración física como los exámenes complementarios resultan normales. No se objetiva ninguna lesión responsable de la sintomatología. De etiología desconocida, se cree que es un trastorno de los mecanismos de percepción del dolor, que condiciona una hiperalgesia (un dolor exagerado a estímulos mecánicos) y se habla de una disminución del umbral del dolor. Centrémonos en el dolor, el centro de esta enfermedad.

El dolor es señal de alarma de la existencia de una lesión en un órgano o tejido, un mecanismo de protección que nos hace retirar la mano cuando nos quemamos, porque nos duele; la señal prototípica de la representación de nuestro cuerpo, a veces incluso como señal de que nuestro cuerpo está vivo. ¿Pero qué nos señala el dolor en la fibromialgia si no hay lesión física que lo justifique? Podríamos pensar que es un dolor psíquico.

La transformación de las sensaciones psíquicas en sensaciones físicas es propio de ciertos sujetos propensos a la posición histérica.

Si ante cualquier estímulo, tanto somático como psíquico, los humanos respondemos con una elaboración del mismo tanto psíquica como somática, lo que sucede en la histeria es que existe una imposibilidad de derivar lo psíquico por vía psíquica, de tal manera, que hay un desvío hacia lo somático.

Mientras que en los sujetos propensos a la posición de angustia, en la neurosis de angustia, existe una imposibilidad de derivar lo somático por vía psíquica. Cualquier excitación o sensación corporal, en vez de elaborarla psíquicamente, con una frase, la resuelven corporalmente, por eso se dice que en la neurosis de angustia, no existe mecanismo psíquico en juego en la producción de los síntomas. Lo que tendrían que hacer psíquico lo hacen físico.

Llegados a este punto, quizás una de las características del dolor presente en estos pacientes, nos ayude a continuar. Como habíamos visto se trata de un dolor generalizado, difuso, que no se corresponde claramente con ninguna estructura anatómica concreta. Este dato sugiere que el cuadro doloroso puede estar en relación con una posición histérica, con la anatomía imaginaria propia de la misma. Porque si bien los síntomas somáticos de la histeria tienen que ver con el sistema nervioso somático, aquél que regula el movimiento y la relación con el mundo exterior, la anatomía de la histeria no sigue nunca la distribución anatómica exacta de los nervios, la anatomía real, sino que los síntomas se ajustan a una anatomía imaginaria, en relación con la imagen corporal, lo que vulgarmente consideramos cuerpo, sin sus complejidades pulsionales, a diferencia de la neurosis de angustia que tiene relación con la anatomía real y donde los síntomas están mediados por el sistema nervioso autónomo que regula las relaciones internas.